一、建立慢阻肺患者分级诊疗健康档案
　　根据慢阻肺患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含慢阻肺专病信息）。
　　二、明确不同级别医疗机构的功能定位
　　基层医疗卫生机构负责慢阻肺的早期筛查和临床初步诊断；按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗依从性；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
　　二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
　　三、建立团队签约服务模式
　　签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合, 充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
　　四、明确慢阻肺分级诊疗服务流程
　　（一）基层医疗卫生机构服务流程。
　　签约服务流程：接诊患者并进行初步诊断→必要时转至二级及以上医院确诊→对诊断为慢阻肺的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理等。
　　上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。
　　（二）二级及以上医院服务流程。
　　初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为慢阻肺的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。
　　接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。

图1：二级及以上医院分级诊疗服务流程


图2：基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程

　　附件2

慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案

　　慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，COPD）是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居民健康构成严重威胁。实践证明，慢阻肺是可以预防和治疗的疾病。对慢阻肺患者早期发现、早期诊断、定期监测和长期管理，可以减缓肺功能下降，减轻呼吸道症状，减少急性加重发生率，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。
　　一、我国慢阻肺的现状
　　（一）患病率。根据国家卫生计生委2015年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》，我国40岁及以上人群慢阻肺的患病率约为9.9%。
　　（二）疾病负担。根据近期中国疾病预防控制中心疾病负担研究结果显示，慢阻肺的疾病负担居第四位（仅次于脑血管疾病、后背部和颈部疼痛、缺血性心脏病）。
　　（三）慢阻肺诊治情况。慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾病，需长期治疗和管理。由于慢阻肺症状隐匿，患者常于呼吸道症状逐渐加重时才到医院就诊，此时往往已到疾病的中晚期。对于出现慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，医疗花费巨大，而治疗效果不佳。目前，我国还存在慢阻肺漏诊、误诊、治疗不规范现象。
　　二、慢阻肺分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准
　　（一）目标。充分发挥团队服务的作用，指导慢阻肺患者合理就医和规范治疗，减轻呼吸道症状，减少疾病急性加重发生，预防、监测并积极治疗并发症，延缓肺功能的下降，改善生活质量。发挥中医药在慢阻肺防治与康复方面的作用。
　　（二）各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务。
　　1.基层医疗卫生机构
　　由于慢阻肺首诊大多在基层医院，所以社区医生对慢阻肺的诊断和治疗负有重要使命。主要包括慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别、患者教育、稳定期治疗、康复治疗和长期随访。为保证慢阻肺诊疗工作质量，应将疑似患者及时转到二级及以上医院，及早明确诊断，同时启动随访管理和双向转诊机制。
　　2.二级及以上医院
　　二级医院主要协助基层医疗卫生机构确诊和管理慢阻肺患者，开展双向转诊，与三级医院专家研究鉴别诊断、制定疑难病例的诊治方案。主要包括慢阻肺确诊、患者综合评估分组、戒烟干预、制定稳定期分级治疗方案。如果二级医院具备相应的诊断设施和技术，可以独立进行慢阻肺的诊疗工作，并与基层医疗卫生机构全科医生共同管理慢阻肺患者。
　　三级医院的任务主要是对疑难、危重患者进行诊治，为基层医疗卫生机构全科医生和二级医院专科医师进行技术指导，共同管理慢阻肺患者，参加慢阻肺合并症、并发症等的诊治及会诊。对于部分疑难病例，协助二级医院专科医师制定诊治方案，评估急性加重，指导急性加重治疗，鉴别诊断及治疗并发症。同时负责慢阻肺诊断和治疗的质量控制。
　　（三）路径（如下图）。

　　（四）双向转诊标准。
　　1.上转至二级及以上医院的标准

　　（1）初次筛查疑诊慢阻肺患者。
　　（2）随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况。
　　（3）出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治。
　　（4）诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行必要的调整。
　　（5）随访期间发现出现急性加重,需要改变治疗方案：
　　① 呼吸困难加重，喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度改变，发热等。
　　② 出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状。
　　③ 出现口唇紫绀、外周水肿体征。
　　④ 出现严重并发症如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。
　　（6）医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病。
　　（7）对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者，出现以下情况之一的，应当转诊：
　　①基层医疗卫生机构不能提供慢阻肺中医辨证治疗服务时。
　　②经中医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重者。
　　2.下转至基层医疗卫生机构的标准
　　（1）初次疑诊慢阻肺，已明确诊断，确定治疗方案。
　　（2）慢阻肺急性加重治疗后病情稳定。
　　（3）慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制。
　　（4）诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定的患者。
　　三、慢阻肺患者的疑诊、诊断与评估
　　（一）慢阻肺疑似患者的识别。
　　1.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状的首次就诊人群进行肺通气功能检测。
　　2.有吸烟史的35岁及以上人群首次就诊时建议进行肺通气功能检测。
　　3.有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史的35岁及以上人群首次就诊时建议进行肺通气功能检测。
　　4.上述三类人群建议每年进行一次肺通气功能检测。

表1 诊断慢阻肺的主要线索

　　（二）慢阻肺诊断与评估。
　　慢阻肺肺功能诊断标准：肺功能检查如支气管扩张剂（吸入沙丁胺醇）后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）<70%，可诊断慢阻肺。
　　1.病史采集。
　　（1）现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、程度。
　　（2）个人史：吸烟史、被动吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。
　　（3）既往史：了解有无支气管哮喘、冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。
　　（4）家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。
　　（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。
　　2.体格检查。
　　（1）测量身高、体重。
　　（2）有否口唇紫绀、颈静脉怒张、双下肢浮肿。
　　（3）有否桶状胸，心率、呼吸频率、胸部语颤、胸部叩诊、肺下界移动度、双肺呼吸音，双肺有否啰音。
　　3.实验室检查。
　　根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的检查项目，具体分为基本项目、推荐项目和选择项目，详见“慢阻肺患者危险分层的检查评估指标”（表5）。
　　4.肺功能分级。
　　根据一秒钟用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比进行肺功能分级（表2）。

　　表2 慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级
（基于支气管扩张剂后FEV1）
患者FEV1/FVC＜0.70

　　5.综合评估。
　　慢阻肺综合评估包括气流受限程度（表2）、对患者呼吸症状的影响（表3）、对患者生活质量的影响（表4）、远期不良风险（如急性加重、住院或死亡），从而用以确定疾病的严重程度，指导治疗（表5）。

表3 mMRC呼吸困难问卷（改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）
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表4 慢阻肺评估测试（CAT）问卷